Download hele richtlijn
Richtlijn Delier in de palliatieve fase
Samenvatting
Achtergrond
Een delier kan grote impact hebben op de kwaliteit van leven en sterven. Deze richtlijn heeft als doelstelling om vanuit een multidimensionele benadering de kwaliteit van zorg bij een delier in de palliatieve fase te verhogen. Een belangrijk onderdeel is tijdige (h)erkenning en preventie van een delier. Met de herziening van de richtlijn uit 2010 heeft er een update plaats gevonden op basis van nieuwe inzichten, praktijkervaringen en wetenschappelijk onderzoek. Een aantal nieuwe modules zijn toegevoegd, zoals de module preventie en organisatie van zorg.
Er zijn nieuwe inzichten in de pathofysiologie: desintegratie van hersennetwerken met verminderde netwerkintegratie, verminderde efficiëntie en disfunctionele hersenknooppunten als common pathway van bijvoorbeeld ontstekingsprocessen, veranderingen in de balans van neurotransmitters of electrolytstoornissen. Deze desintegratie is al aanwezig in de prodromale fase van een delier. Lichamelijke oorzaken kunnen een transitie naar een volledig delierbeeld veroorzaken. Vroegtijdige herkenning van de prodromale fase is belangrijk omdat er aanwijzingen zijn dat behandeling hiervan effect kan hebben op de gevolgen van een delierperiode.
Diagnostiek
Patiënten met meerdere predisponerende en precipiterende factoren hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een delier. Het is van belang om bij verdenking van een delier deze factoren in kaart te brengen en zo mogelijk te behandelen.
De volgende kenmerken zijn predisponerende factoren voor een delier:
- Leeftijd >70 jaar.
- Pre-existente cognitieve stoornissen zoals bij dementie of CVA.
- Visus- en gehoorstoornissen.
- Stoornissen in de activiteiten van het dagelijks leven (ADL).
- Gebruik van alcohol en opioïden.
- Polyfarmacie, vooral gebruik van anticholinerge middelen, opiaten en benzodiazepines.
Enkele voorbeelden van de meest voorkomende precipiterende factoren in de palliatieve fase zijn:
- Pijn.
- Urineretentie.
- Infecties: pneumonie, urineweginfectie.
- Hersentumoren en -metastasen, meningitis carcinomatosa.
- Dehydratie.
- Obstipatie.
- Hypoxie.
- Anemie.
- Elektrolytstoornissen (m.n. hyponatriëmie, hypernatriëmie, hypercalciëmie).
- Hypoglykemie, hyperglykemie.
- Schildklierfunctiestoornissen.
- Leverfalen, nierfalen.
- Recente chirurgie.
- Medicatie: anticholinergica, opioïden en andere delirogene geneesmiddelen, een combinatie van deze middelen werkt tevens risico verhogend.
- Onttrekking van geneesmiddelen, nicotine of alcohol.
De volgende aanbevelingen helpen bij het herkennen van patiënten at risk en bij het tijdig diagnosticeren:
Aanbevelingen
- Onderzoek de mogelijkheid van een delier bij nieuw ontstane of veranderde symptomen, die binnen uren tot dagen ontstaan en kunnen passen bij een delier. Denk aan stoornissen op het gebied van waarneming, motoriek, emotie, slaap-waakritme, geheugen, denken, alertheid en veranderingen in het lichamelijk functioneren.
- Sluit een delier niet uit op één momentopname. Meerdere observaties op een dag kunnen nodig zijn voor het aantonen van een delier.
- Overweeg het gebruik van de DOS of DOM voor het screenen op - en monitoren van een delier.
- Stel de diagnose delier aan de hand van de DSM-5-TR criteria, eventueel met gebruikmaking van de CAM of 3-D-CAM. Betrek hierbij naasten en/of zorgverleners om een beeld te krijgen van het pre-morbide functioneren.
- Indien slechts één of twee kernsymptomen aanwezig zijn, neem dan preventieve maatregelen en blijf alert op lichamelijke problemen (dit kan een prodromale fase zijn van een zich ontwikkelend delier).
- Gebruik de DMSS als subtypering van een delier gewenst is.
- Zorg ervoor dat reversibele precipiterende factoren van (ernstig) lijden in kaart zijn gebracht.
- Schakel bij twijfel over de diagnose een deskundige in met specifieke expertise voor het diagnosticeren van een delier in de palliatieve fase.
Preventie
Aanbevelingen
- Start met het tijdig identificeren van de patiënten met een verhoogd risico. Dit zijn in ieder geval patiënten die eerder een delier hebben doorgemaakt.
- Wees alert op predisponerende en precipiterende factoren, mits nog passend behandel precipiterende factoren.
- Wees alert op prodromen bij de patiënt en vraag deze actief uit.
- Betrek en informeer de naasten.
- Start niet medicamenteuze interventies (zie tabel 4 Overzicht van aandachtspunten bij niet-medicamenteuze interventies in de richtlijn voor een overzicht van aandachtspunten bij niet-medicamenteuze interventies):
- Bevordering oriëntatie
- Optimaliseren waarneming middels bril en hoortoestel indien van toepassing
- Toon begrip, creëer een veilige omgeving
- Gebruik in principe geen vrijheidsbeperkende maatregelen.
- Evalueer of er sprake is van angst:
- Overweeg preventieve medicamenteuze behandeling van het delier.
- Bewaak adequate inname van medicatie en indien van toepassing: vocht en voeding.
- Overweeg om de DOS of DOM in te zetten.
Behandeling van veel voorkomende oorzaken van een delier
De beste behandeling van een delier is de behandeling van de oorzaak in combinatie met niet-medicamenteuze interventies.
Aanbevelingen
- Overweeg behandeling van de oorzaak van een delier in de palliatieve fase indien:
- Een positief effect verwacht wordt.
- De voordelen opwegen tegen de nadelen/bijwerkingen.
- De behandeling toepasbaar en passend is in het licht van de wens, verblijfplaats, algehele toestand en levensverwachting van de patiënt.
- Weeg met patiënt en naasten het effect van oorzakelijke behandeling op het delier en eventueel (on)gewenste levensverlenging, zoals bijvoorbeeld bij de behandeling van infecties, rehydratie, etc.
Bij een delier in de palliatieve fase vóór de stervensfase
Denk aan:
- Behandeling van pijn.
- Behandeling van urineretentie en/of obstipatie.
- Behandeling van infecties.
- Bij gebruik van opioïden: verlaging van de dosering of opioïdrotatie.
- Bij gebruik van andere delirogene medicatie (inclusief antitumortherapie): verlaging van dosering of staken.
- Heb aandacht voor een delier ten gevolge van onttrekking.
- Toediening van oraal, enteraal of parenteraal vocht bij dehydratie.
- Correctie van elektrolytstoornissen.
- Toediening van zuurstof bij hypoxie.
- Behandeling van anemie.
- Behandeling van hypo- of hyperglykemie.
- Behandeling van hypo- of hyperthyreoïdie.
Bij een delier in de stervensfase (optredend in de laatste uren tot dagen voor het overlijden)
Denk aan:
- Behandeling van pijn.
- Opioïdrotatie als pijn (ondanks behandeling met opioïden) onvoldoende onder controle is en/of als het delier het gevolg is van behandeling met opioïden).
- Verlaging van dosering of staken van delirogene medicatie.
- Hervatten van medicatie bij onttrekkingsverschijnselen.
- Nicotinepleister na plotseling staken van roken.
- Behandeling van urineretentie en/of obstipatie.
Medicamenteus beleid
Bij een delier dient altijd eerst de behandeling van de oorzaak/oorzaken van het delier en niet-medicamenteuze maatregelen te worden ingezet. Indien het delier hiermee niet onder controle komt, volgen in deze module de aanbevelingen voor behandeling middels psychofarmaca.
Bij een delier in de palliatieve fase vóór de stervensfase
Aanbevelingen
- Stel vast dat niet-medicamenteuze behandeling en/of behandeling van de onderliggende oorzaak van het delier onvoldoende effect heeft. Of dat er sprake is van discomfort.
- Behandel medicamenteus bij psychotische kenmerken en/of ernstige onrust.
- Gebruik haloperidol als eerste keuze voor medicamenteuze behandeling, behalve bij:
- Patiënten met de ziekte van Parkinson, hypokinetisch syndroom en Lewy body dementie.
- Behandel met laagst mogelijke dosering haloperidol (zie module 6 in de richtlijn voor een overzicht van doseringen en toedieningsvormen).
- Overweeg risperidon als alternatief voor haloperidol.
- Bij patiënten met ziekte van Parkinson, hypokinetisch rigide syndroom of Lewy Body Dementie:
- Overleg met een specialist met ervaring met deze doelgroep, over de mogelijkheid om dopaminerge medicatie te verlagen.
- Start met clozapine. Pas de dosering aan afhankelijk van leeftijd en co-morbiditeit.
- Overweeg behandeling met quetiapine bij contra-indicatie voor clozapine.
- Overweeg behandeling met rivastigmine bij onvoldoende effect en/of bijwerkingen van clozapine en quetiapine.
- Overweeg een kortwerkend benzodiazepine (midazolam) als andere behandelingen onvoldoende effectief zijn en/of bij heftige angst/agitatie. Bij onvoldoende effect van midazolam of eerdere goede ervaringen kan ook het langer werkende lorazepam of oxazepam worden toegediend.
- Gebruik benzodiazepines (lorazepam of oxazepam) bij een onttrekkingsdelier
- Houd rekening met interactie met andere medicatie. Het gebruik van levomepromazine (Nozinan) is in principe beperkt tot de palliatieve sedatie fase. Bij moeilijk behandelbare klachten zoals slaapproblemen en braken/misselijkheid kan levomepromazine een additionele mogelijkheid zijn.
- Monitor het beloop van het delier en alle bijwerkingen zoals bijvoorbeeld extrapiramidale symptomen bij gebruik van antipsychotische medicatie of toename verwardheid bij gebruik benzodiazepines.
- Verlaag en stop de (anti-psychotische) medicatie bij opknappen van het delier.
Bij een delier in de stervensfase (optredend in de laatste uren tot dagen voor het overlijden)
Aanbevelingen
- Overweeg medicamenteuze behandeling van een delier in de stervensfase alleen als er sprake is van discomfort en behandeling van de oorzaak niet mogelijk is of als eerdere niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effect heeft.
- Beoordeel nogmaals de huidige medicatie en ondersteunend beleid. Overweeg behandeling met haloperidol (oraal, buccaal, s.c. of i.v.) of ophogen van de dosering indien deze behandeling al is gestart. Tenzij reeds een ander antipsychoticum wordt gegeven, in dat geval kan de dosering van het andere antipsychoticum verhoogd worden.
- Indien orale toediening niet meer mogelijk is (door afwezigheid van slikfunctie) overweeg buccaal, onverdund druppelvorm in de wangzak of anders s.c. of i.m. toediening. De dosering dient gehalveerd te worden.
- In het geval van een onttrekkingsdelier dient een benzodiazepine (lorazepam/oxazepam) als eerste keus gegeven te worden. Let wel: bij somatisch zieke delirante patiënten is er vaak ook sprake van andere somatische oorzaken en is geven van haloperidol eerste keus.
- Bij nicotine onttrekking kan een nicotinepleister geplakt worden.
- Indien (ophoging van de dosis) haloperidol bij adequate dosering onvoldoende effect geeft, overweeg behandeling met lorazepam oraal/s.l./s.c. of midazolam s.c.. Indien er oxazepam gegeven wordt kan dit alleen oraal.
- Bij patiënten met ziekte van Parkinson, hypokinetisch syndroom of Lewy Body Dementie:
- Beoordeel nogmaals de medicatie, saneer indien mogelijk de parkinsonmedicatie (met name de dopamine agonisten) wanneer deze nog toegediend wordt.
- Start of verhoog de clozapine wanneer orale medicatie nog toegediend kan worden. Overleg met een apotheker over de mogelijkheid voor clozapine i.m.
- Verhoog de dosering quetiapine als deze in de palliatieve fase al gestart was wanneer orale medicatie nog toegediend kan worden.
- Wanneer rivastigmine pleisters tot de medicatie behoren: stop deze dan niet.
- Geef lorazepam s.l. of midazolam s.c. of intranasaal wanneer orale medicatie niet meer mogelijk is en tijdelijke sedatie gewenst is.
- Bij een refractair delier kan er overwogen worden om over te gaan tot palliatieve sedatie.
- Ook in de stervensfase dient de (anti-psychotische) medicatie bij afnemen van het delier verminderd dan wel (indien mogelijk) gestaakt te worden.
Dosering en toedieningsvormen van medicamenteuze behandeling bij delier
Aanbevelingen
- Zie voor een overzicht van doseringen en toedieningsvormen van de geadviseerde middelen tabel 7 Overzicht van geadviseerde doseringen en tabel 8 Overzicht van behandelopties voor orale toediening in de richtlijn.
- Houd bij de dosering rekening met verschillen in dosering, afhankelijk van de toegangsweg.
- Geef de medicatie bij onvermogen tot orale inname langs andere toedieningswegen: sublinguaal, buccaal, s.c. of i.v.. Vermijd intramusculaire toediening (pijnlijk), behalve bij zeer onrustige patiënten indien toediening niet op een andere manier mogelijk is.
- Consulteer bij onvoldoende effect van de behandeling, laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk of anders het intramurale (bij een in het ziekenhuis opgenomen patiënt) of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio).
Organisatie van zorg
Aanbevelingen
- Maak met de patiënt - als deze thuis verblijft - en naasten de afweging of behandeling in thuissituatie kan plaatsvinden.
- Beschrijf in het individueel behandelplan en/of zorgplan de werkhypothese t.a.v. het delier (met predisponerende en precipiterende factoren). Includeer hierin de beleids- en evaluatieafspraken met betrekking tot het syndroom delier.
- Zorg dat er op iedere moment in het ziektetraject duidelijk is wie de regiebehandelaar is. Beschrijf in het behandelplan en/of zorgplan welke zorgverleners betrokken zijn.
- Bespreek met de patiënt en/of de naasten bij welke problemen welke behandelaar en/of zorgverlener geraadpleegd kan worden. Leg afspraken vast over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners voor de patiënt en/of de naasten.
- Bij een intramurale organisatie is de manager en het management verantwoordelijk voor het faciliteren van het voorkomen, herkennen en behandelen van het delier. Om randvoorwaarden te creëren voor het verlenen van de juiste zorg.
- Werk zoveel mogelijk met protocollen, richtlijnen en zorgpaden.
- Overweeg gebruik van het Zorgpad Stervensfase bij patiënten in de stervensfase (laatste 72 uur):
- Overweeg intramuraal en in de eerste lijn een multidisciplinaire bespreking te organiseren.
- Bij patiënten > 65 jaar: ambulant geriatrisch team.
- In een instelling een multidisciplinair overleg.
- Vraag zo nodig advies van een multidisciplinair team:
- Consulteer laagdrempelig een deskundige in het eigen netwerk, of regionaal consultatieteam palliatieve zorg (consultatiedienst palliatieve zorg landelijk en per regio.
- In een verpleeghuis, maar ook in de extramurale zorg kan een multidisciplinair team worden ingezet, waar ook een GZ-psycholoog en een geestelijk verzorger deel van uitmaken.