Richtlijn Palliatieve sedatie

Vastgesteld: 16-06-2022
Regiehouder: NHG

Samenvatting

Definitie, doel en vormen van palliatieve sedatie

Palliatieve sedatie is het opzettelijk verlagen van het bewustzijn in de laatste levensfase met als doel het lijden van de patiënt te verlichten. Bij ondraaglijk lijden door één of meer ernstige symptomen die onbehandelbaar (refractair) zijn, kan palliatieve sedatie ingezet worden.

Er worden drie vormen onderscheiden:

Intermitterende palliatieve sedatie, ter overbrugging van een bepaalde tijd of fase.
Continue palliatieve sedatie tot aan het overlijden, als de geschatte termijn tot overlijden kort is, dat wil zeggen maximaal twee weken.
Acute palliatieve sedatie bij (sub)acuut ontstane, zeer ernstige refractaire symptomen in de laatste levensfase, waaraan de patiënt vrijwel zeker op zeer korte termijn (minuten-uren) zal komen te overlijden.

De mate van sedatie wordt bepaald door wat nodig is om het lijden van de patiënt te verlichten (proportionele sedatie).

Indicatiestelling en voorwaarden

De indicatie voor palliatieve sedatie wordt gesteld bij ondraaglijk lijden door één of meerdere refractaire symptomen. Een besluit tot palliatieve sedatie is de uitkomst van een palliatief zorgtraject dat de patiënt en het betrokken zorgteam samen (hebben) doorlopen. Alvorens tot palliatieve sedatie te besluiten moet nagegaan worden waardoor de symptomen veroorzaakt worden en moet duidelijk zijn dat er geen andere mogelijkheden tot behandeling zijn. Multidisciplinaire samenwerking vormt het uitgangspunt bij de besluitvorming, waarbij een arts uiteindelijk verantwoordelijk is voor het stellen van de indicatie. Raadpleeg bij complexe situaties een expert/consultteam.

Continue palliatieve sedatie kan alleen gestart worden bij een patiënt met één of meer refractaire symptomen als de geschatte termijn tot overlijden maximaal 2 weken is. Ga in principe alleen over tot continue palliatieve sedatie als de patiënt of diens vertegenwoordiger toestemming heeft gegeven.

Organisatie

Bij palliatieve sedatie is multidisciplinaire samenwerking het uitgangspunt.. Doorloop in ieder geval de volgende stappen:

Stel vast wie de arts is die bij de indicatie van palliatieve sedatie betrokken is.
Stel vast wie de regiebehandelaar is en wie het aanspreekpunt is voor patiënt of diens
naasten.
Zorg voor schriftelijke samenwerkingsafspraken over de verantwoordelijkheden en bevoegdheden van de betrokken zorgverleners.

Voorlichting

Stel de patiënt en diens naasten een gesprek voor over palliatieve zorg (inclusief palliatieve sedatie) bij de markering van de palliatieve fase, gedurende de palliatieve fase en bij dreigende refractaire symptomen in de laatste weken van het leven.
Bespreek waarden, wensen, behoeften, angsten en zorgen van patiënt en naasten ten aanzien van de laatste levensfase en stervensfase.
Ondersteun desgewenst het gesprek met schriftelijke patiënten-informatie

Wanneer besloten is tot continue palliatieve sedatie

Vraag naar wensen van de patiënt en naasten over de uitvoering, ruimte voor afscheid nemen, waken etc.
Geef voorlichting over het doel, de werking en de uitvoering van de palliatieve sedatie. Leg uit dat de patiënt niet per definitie (diep) in slaap wordt gebracht en dat het effect wordt gemeten aan de hand van het comfort van de patiënt. Vertel dat het soms even duurt voordat het gewenste effect bereikt is en dat de sedatie enkele dagen kan duren en soms langer.
Leg uit dat kunstmatige toediening van vocht en/of voedsel niet nodig is en dat deze gestopt wordt bij aanvang van continue palliatieve sedatie.

Voorbereiding

Tref voor de start van de palliatieve sedatie de volgende voorbereidingen:

Informeer de patiënt en zijn naasten over de uitvoering.
Informeer alle andere betrokken zorgverleners.
Stel een werk- en stappenplan op.
Stel een monitoringsplan op. Belangrijk criterium voor een eventuele aanpassing van het beleid is de mate van (dis)comfort van de patiënt
Zorg voor de benodigde medicatie en toedieningsmaterialen.
Zet indien van toepassing de ICD uit.
Breng een urinekatheter in.

Medicatieschema’s

Intermitterende palliatieve sedatie

Voor intermitterende palliatieve sedatie komt in principe alleen midazolam in aanmerking. Start met oplaadbolus van 5 mg s.c., gevolgd door onderhoudsdosering 1.5 mg/uur s.c. continu (met een range van 0.5-2.5 mg/uur).
Geef als onvoldoende bewustzijnsdaling bereikt wordt elke 2 uur 5 mg midazolam s.c. als bolus.
Start de intermitterende palliatieve sedatie op de inslaaptijd en stop de onderhoudsdosering 2 uur voor het gewenste tijdstip van ontwaken.
Start de volgende nacht met de dosering die de vorige nacht leidde tot het gewenste niveau van bewustzijnsdaling (waarbij de gegeven bolussen bij de onderhoudsdosering worden opgeteld). Hoog als de vorige nacht niet het gewenste niveau van bewustzijnsdaling niet bereikt is, de onderhoudsdosering verder op.

Continue palliatieve sedatie

	Middel	Doseringsschema¹
Stap 1	midazolam	Geef bij de start van de sedatie een bolus 5-10 mg s.c. gevolgd door onderhoudsdosering 1,5 mg/uur s.c. continu (met een range van 0,5-2,5 mg/uur, afhankelijk van diverse factoren). Herhaal bij onvoldoende effect na 2 uur 5 mg bolus s.c. en verhoog na 4 uur na de start van de palliatieve sedatie de continue dosering met 50% in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. en herhaal deze stappen tot voldoende comfort is bereikt. Bij continue doseringen vanaf 5 mg/uur s.c. dienen de bolussen verhoogd te worden naar 10 mg s.c. Bij continue doseringen vanaf 10 mg/uur s.c. dienen de bolussen verhoogd te worden naar 15 mg s.c. Voeg bij doseringen vanaf 20 mg/uur s.c. levomepromazine² toe (stap 2). Bij voldoende effect midazolam, continueer actuele onderhoudsdosering.
Stap 2³	levomepromazine	Aanvullend op de toegepaste dosering midazolam wordt gestart met levomepromazine bolus van 50 mg s.c.; Bij voldoende effect na 6 uur: 12 uur na start overgaan op 2 dd 25 mg s.c.; Bij onvoldoende effect na minimaal 6 uur⁴: bolus van 50 mg s.c., vervolgens om de 6 uur 25 mg s.c.; Bij voldoende effect 24 uur na start overgaan op 2 dd 50 mg s.c.; Bij onvoldoende effect dosering verhogen naar 2 dd 75 mg s.c., met zo nodig bolus van 25 mg s.c. iedere 6 uur; Bij voldoende effect na 48 uur de dosering continueren op 2 dd 75 mg s.c.; Bij onvoldoende effect na 48 uur dosering verhogen naar 2 dd 100 mg s.c., met zo nodig bolus van 25 mg s.c. iedere 6 uur; Bij onvoldoende effect 72 uur na de eerste gift van levomepromazine overwegen of er een noodzaak is om over te gaan op stap 3. Bij stabiele dosering kan de dosering levomepromazine na drie dagen met 25% gereduceerd worden. Overwogen kan worden om bij onvoldoende effect de tijd tussen de bolussen te halveren, waarbij de bovengenoemde doseringen gehalveerd moeten worden.
Stap 3	propofol of fenobarbital⁵	Overleg ALTIJD met consultatieteam palliatieve zorg; Op basis van de setting, de ervaring en de praktische mogelijkheden wordt in overleg het meest geschikte middel gekozen. Indicatieve schema’s propofol (na consultatie van een anesthesioloog): - Consulteer een anesthesioloog, bij voorkeur met kennis van palliatieve zorg, over de toediening en dosering van propofol; - Verstrek daarbij volledige en nauwkeurige informatie over de gezondheidssituatie van de patiënt aan de anesthesioloog; - Vraag advies aan de geconsulteerde anesthesioloog over het stoppen van midazolam en levomepromazine; - Stop met midazolam en levomepromazine (Nozinan) in ieder geval als met propofol voldoende comfort bereikt is. Startbolus 20-50 mg i.v., met aansluitend continue toediening 100 mg/uur; Zo nodig per 5 minuten 20 mg bolus i.v. en verhogen van de pompstand met 50mg/uur tot een maximum van 5 mg/kg/uur; De uiteindelijk benodigde dosering van propofol is zeer variabel en afhankelijk van diverse patiëntfactoren (o.a. lichaamsgewicht). fenobarbital⁵: Oplaaddosis 200 mg s.c. (verdeeld over 2 subcutane insteekopeningen), met aansluitend continue toediening fenobarbital 40 mg/uur s.c.; Bij onvoldoende effect bolus van 200 mg s.c. iedere 4 uur; Bij onvoldoende effect na 24 uur ophogen naar 60 mg/uur s.c.; Bij voorgaand drugsgebruik of voorgaand gebruik van (hoge doseringen) sedativa kunnen soms hogere doseringen nodig zijn. De dosering fenobarbital kan in deze situaties opgehoogd worden tot 150 mg/uur s.c.

Middel

Doseringsschema¹

Stap 1

midazolam

Geef bij de start van de sedatie een bolus 5-10 mg s.c. gevolgd door onderhoudsdosering 1,5 mg/uur s.c. continu (met een range van 0,5-2,5 mg/uur, afhankelijk van diverse factoren).
Herhaal bij onvoldoende effect na 2 uur 5 mg bolus s.c. en verhoog na 4 uur na de start van de palliatieve sedatie de continue dosering met 50% in combinatie met een bolus van 5 mg s.c. en herhaal deze stappen tot voldoende comfort is bereikt.
Bij continue doseringen vanaf 5 mg/uur s.c. dienen de bolussen verhoogd te worden naar 10 mg s.c.
Bij continue doseringen vanaf 10 mg/uur s.c. dienen de bolussen verhoogd te worden naar 15 mg s.c.
Voeg bij doseringen vanaf 20 mg/uur s.c. levomepromazine² toe (stap 2).
Bij voldoende effect midazolam, continueer actuele onderhoudsdosering.

Stap 2³

levomepromazine

Aanvullend op de toegepaste dosering midazolam wordt gestart met levomepromazine bolus van 50 mg s.c.;
Bij voldoende effect na 6 uur: 12 uur na start overgaan op 2 dd 25 mg s.c.;
Bij onvoldoende effect na minimaal 6 uur⁴: bolus van 50 mg s.c., vervolgens om de 6 uur 25 mg s.c.;
Bij voldoende effect 24 uur na start overgaan op 2 dd 50 mg s.c.;
Bij onvoldoende effect dosering verhogen naar 2 dd 75 mg s.c., met zo nodig bolus van 25 mg s.c. iedere 6 uur;
Bij voldoende effect na 48 uur de dosering continueren op 2 dd 75 mg s.c.;
Bij onvoldoende effect na 48 uur dosering verhogen naar 2 dd 100 mg s.c., met zo nodig bolus van 25 mg s.c. iedere 6 uur;
Bij onvoldoende effect 72 uur na de eerste gift van levomepromazine overwegen of er een noodzaak is om over te gaan op stap 3.

Bij stabiele dosering kan de dosering levomepromazine na drie dagen met 25% gereduceerd worden.
Overwogen kan worden om bij onvoldoende effect de tijd tussen de bolussen te halveren, waarbij de bovengenoemde doseringen gehalveerd moeten worden.

Stap 3

propofol of fenobarbital⁵

Overleg ALTIJD met consultatieteam palliatieve zorg;
Op basis van de setting, de ervaring en de praktische mogelijkheden wordt in overleg het meest geschikte middel gekozen.

Indicatieve schema’s
propofol (na consultatie van een anesthesioloog):
- Consulteer een anesthesioloog, bij voorkeur met kennis van palliatieve zorg, over de toediening en dosering van propofol;
- Verstrek daarbij volledige en nauwkeurige informatie over de gezondheidssituatie van de patiënt aan de anesthesioloog;
- Vraag advies aan de geconsulteerde anesthesioloog over het stoppen van midazolam en levomepromazine;
- Stop met midazolam en levomepromazine (Nozinan) in ieder geval als met propofol voldoende comfort bereikt is.

Startbolus 20-50 mg i.v., met aansluitend continue toediening 100 mg/uur;
Zo nodig per 5 minuten 20 mg bolus i.v. en verhogen van de pompstand met 50mg/uur tot een maximum van 5 mg/kg/uur;
De uiteindelijk benodigde dosering van propofol is zeer variabel en afhankelijk van diverse patiëntfactoren (o.a. lichaamsgewicht).

fenobarbital⁵:

Oplaaddosis 200 mg s.c. (verdeeld over 2 subcutane insteekopeningen), met aansluitend continue toediening fenobarbital 40 mg/uur s.c.;
Bij onvoldoende effect bolus van 200 mg s.c. iedere 4 uur;
Bij onvoldoende effect na 24 uur ophogen naar 60 mg/uur s.c.;
Bij voorgaand drugsgebruik of voorgaand gebruik van (hoge doseringen) sedativa kunnen soms hogere doseringen nodig zijn. De dosering fenobarbital kan in deze situaties opgehoogd worden tot 150 mg/uur s.c.

¹ Daar waar S.C. staat kan ook I.V. gelezen worden. Bij I.V.-toediening wordt geadviseerd bolussen langzaam in enkele minuten toe te dienen vanwege kans op apneu.
²Vanwege de duidelijkheid is gekozen voor de inzet van levomepromazine als stap 2 vanaf een dosering midazolam van 20 mg/uur. Er lijkt echter ruimte om levomepromazine eerder in te zetten als midazolam al vroeg tijdens de sedatie onvoldoende effect heeft op de aanwezige refractaire klachten, of bij de aanwezigheid van specifieke refractaire klachten, zoals delier, misselijkheid/braken en pijn.
³ In sommige gevallen kan ervoor gekozen worden om stap 2 over te slaan en in één keer over te gaan naar stap 3. Men kan hierbij denken aan de situatie van een patiënt in het ziekenhuis, waarbij de intraveneuze toedieningsweg beschikbaar is en een anesthesioloog betrokken is bij de behandeling.
Levomepromazine is lichtgevoelig, door fotolyse wordt levomepromazine binnen één uur onwerkzaam. Vanwege de kans op ontleding door licht en de lange halfwaarde tijd wordt geadviseerd om de toediening middels bolus te laten plaatsvinden. Mocht toch voor continue toediening langer dan 1 uur gekozen worden, wordt geadviseerd de infuuszak en infuuslijnen te beschermen tegen licht.
⁴ Vanwege de duidelijkheid is gekozen voor een relatief hoge startbolus van 50mg. Daarom is de verwachting dat her-evaluatie na 6 uur voldoende is.
⁵ Deze injectievloeistof mag niet met andere geneesmiddelen gemengd worden. Verdunnen met NaCl 0,9% infusievloeistof is wel mogelijk, de maximale concentratie fenobarbital is 2,5mg/ml (1ml injectievloeistof moet dus aan minimaal 40ml NaCl 0,9% toegevoegd worden), anders slaat de fenobarbital neer.

Acute palliatieve sedatie

Stap 1A als er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is	midazolam	15-30 mg, langzaam i.v. (enkele minuten)¹ totdat voldoende sedatie bereikt is
Stap 1A als er een intraveneuze toegangsweg beschikbaar is	morfine (alleen bij pijn en/of dyspneu)	bij opioïdnaïeve patiënt: 15 mg langzaam i.v. bij opioïdgebruik: 1/3e van (equi-analgetische) dagdosering tot maximaal 30 mg
Stap 1B als er geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar is²	midazolam	15-30 mg s.c.; spuit bij toediening van 30 mg (=6 cc) op 2 plaatsen 3 cc kies voor 30 mg bij dreigende acute verstikking en/of eerder benzodiazepinegebruik. Zo nodig in combinatie met morfine of: 15 mg midazolam intranasaal (2,5 mg/dosis, 3 doses per neusgat). Zo nodig in combinatie met morfine
	morfine ( bij pijn en/of dyspneu)³	bij opioïdnaïeve patiënt: 15 mg s.c. bij opioïdgebruik: 1/3e van (equi-analgetische) dagdosering s.c. tot maximaal 30 mg
Stap 2	herhaal medicatie zo nodig op geleide op effect; evalueer de situatie iedere 15 minuten; geef opnieuw midazolam en morfine indien patiënt niet comfortabel is geworden; geef afhankelijk van de reactie dezelfde of dubbele dosering midazolam en morfine;
Stap 3	heroverweeg indicatie tot sedatie indien patiënt niet snel komt te overlijden.

¹ Bij I.V.-toediening wordt geadviseerd bolussen langzaam in enkele minuten toe te dienen vanwege kans op apneu.
² De voorkeurswijze van toediening (intranasaal en subcutaan) is onder andere afhankelijk van de onderliggende oorzaak en/of de aanwezigheid van bekwame zorgverleners.
³ Gebruik ook morfine bij een acute sedatie als er een reële kan bestaat op het ontstaan van pijn en/of dyspneu, wat bij acute sedatie vaak het geval zal zijn.

Raadpleeg voor het hele stappenplan, uitgebreidere informatie en toelichting op bijzondere situaties de richtlijn of de (digitale) beslisboom.

Verslaglegging

Leg in ieder geval. het volgende vast:

de geschatte termijn tot overlijden en de gezondheidstoestand van de patiënt;
de indicatie voor palliatieve sedatie;
de opvattingen van de patiënt en naasten;
de eventuele uitkomsten van consultatie;
de toegepaste middelen en doseringen;
eventuele andere interventies en toegediende middelen;
wanneer en door wie de dagelijkse monitoring plaatsvindt.

Zorg voor naasten

Bespreek welke rol naasten tijdens de palliatieve sedatie kunnen en willen hebben.

Zorg voor zorgverleners

Bespreek een palliatieve sedatie altijd voor met alle betrokken zorgverleners.
Heb als zorgverleners onderling aandacht voor elkaars emoties. Besteed aandacht aan de thema’s veiligheid, collegiale aandacht en ondersteuning.
Informeer de huisarts wanneer een pal-liatieve sedatie wordt uitgevoerd in het ziekenhuis of elders. Informeer als huisarts de actief betrokken medisch specialist in het ziekenhuis.

Hulpmiddelen bij deze richtlijn

Voorlichtingsmateriaal voor patiënten:

Patiënteninformatie op www.overpalliatievezorg.nl en Thuisarts.nl
Praatkaarten palliatieve sedatie www.pharos.nl/Praatkaarten-Palliatieve-sedatie
E-book ‘Praat op tijd over uw levenseinde’