Richtlijn anorexie en gewichtsverlies in de palliatieve fase

Samenvatting

Anorexie is gebrek aan eetlust.
Cachexie is een complex metabool syndroom als uiting van een onderliggende ziekte, gekenmerkt  door ernstig gewichtsverlies en een toenemend katabole toestand met verlies van spiermassa en  spierkracht, al dan niet in combinatie met verlies van vetweefsel.
Er is meestal, maar niet altijd, sprake van ondergewicht; een normaal gewicht of zelfs overgewicht sluit cachexie dus niet uit. Als criteria voor het bestaan van cachexie worden gebruikt: gewichtsverlies (>5% in een maand of >10% in 6 maanden) of een BMI <20 kg/m2, in combinatie met andere factoren, zoals een verminderde inname van voedsel (<20 kcal/kg/dag, <1500 kcal/dag of <70% van de gebruikelijke inname), biochemische afwijkingen (CRP >10 mg/l, laag serumalbumine en/of anemie) en de aanwezigheid van andere symptomen (met name anorexie, snelle verzadiging en vermoeidheid).
Het anorexie-cachexie-syndroom is een combinatie van beide met daarbij algehele zwakte. Het treedt vaak op in het eindstadium van vrijwel alle levensbedreigende ziektes, maar kan ook eerder in het ziektebeloop optreden.

Gevolgen

• algehele zwakte en uiteindelijk bedlegerigheid
• voor iedereen zichtbare veranderingen in het uiterlijk
• confrontatie met het naderende levenseinde

Oorzaken van gewichtsverlies

• verminderde inname of resorptie van voedsel door:
  • algemene klachten: vermoeidheid, pijn, dyspnoe, depressie
  • anorexie
  • klachten van het spijsverteringskanaal, o.a. aversie tegen eten, smaakstoornissen, droge mond, slikstoornissen, voedselpassagestoornissen van de slokdarm, snelle verzadiging na het eten, misselijkheid en braken, obstipatie, ileus
• verminderde zelfzorg en hulpbehoevendheid bij het eten
• verhoogd verlies of verbruik van voedingsstoffen door diarree, fistels, eiwitverlies via de darm, ascites, ulcererende wonden, koorts
• metabole veranderingen: gewijzigd eiwit-, vet- en koolhydraatmetabolisme

Diagnostiek

• anamnese en lichamelijk onderzoek
• aandacht voor de patiënt en zijn naasten t.a.v.:
  • de waarde die door de patiënt en de naasten aan de voeding toegekend wordt
  • het omgaan met voeding en maaltijden
  • sociale gevolgen van het niet normaal kunnen eten en het veranderde lichaamsbeeld
  • gedachtes en angst over de toekomst
• evt. consult diëtist voor gerichte voedingsanamnese en behoeftebepaling
• aanvullend onderzoek alleen op indicatie en bij een levensverwachting van >1-2 maanden:
  • laboratoriumonderzoek (CRP, albumine) is weinig specifiek
  • echo of CT-scan van de buik, gastroscopie

Beleid

• Geef voorlichting over de veranderende rol van voeding in de palliatieve fase:
  • vermindering van eetlust en gewicht zijn normale verschijnselen
  • nut en onnut van alternatieve diëten, producten met gezondheidsclaims en supplementen en van sondevoeding en parenterale voeding
  • minder eten is onderdeel van het normale stervensproces en bespoedigt de dood niet
• Stel in overleg met de patiënt en de naasten en afhankelijk van behandelingsmogelijkheden, lichamelijke toestand, levensverwachting en wens van de patiënt het doel van het beleid vast: handhaving/verbetering van de voedingstoestand of accepteren van het gewichtsverlies.
• Overweeg consult diëtist voor individueel voedingsadvies.
• Het wegnemen van de druk voor de patiënt om te moeten eten en voor de omgeving om daarvoor te zorgen kan voor alle partijen soms bevrijdend zijn.

Behandeling van de oorzaak

• behandeling van de onderliggende ziekte (is meestal echter niet (meer) mogelijk)

Niet-medicamenteus

• Bespreek praktische tips zoals rusten voor de maaltijd, gebruik van meerdere kleine maaltijden, een extra broodmaaltijd als de warme maaltijd tegenstaat, vermijden van onaangename luchtjes, liever koude en friszure gerechten dan een warme maaltijd, aandacht voor een appetijtelijke presentatie, het gebruik van kant-en-klare producten of van een maaltijdservice.
• voedingsinterventies, evt. in overleg met diëtist:
  • indien handhaving of verbetering van de voedingstoestand als haalbaar en zinvol doel wordt gezien:
    • adequate voeding (voldoende energie en voedingsstoffen) al dan niet gebruikmakend van maaltijden en snacks met een hoge voedingsstofdichtheid of energie- en eiwitrijke drinkvoeding
    • bij mechanische of neurologische passagestoornissen hoog in tractus digestivus: sondevoeding
  • bij levensverwachting van enkele weken: palliatieve voeding (wensdieet)
• goede verzorging van mond en gebit

Medicamenteus

• behandeling van symptomen die bijdragen aan de anorexie en het gewichtsverlies:
  • bij vertraagde maagontleding en/of misselijkheid en braken: metoclopramide 3-4 dd 10-20 mg p.o. of 3-4 dd 20-40 mg supp.
  • medicamenteuze behandeling van andere symptomen, zoals pijn (analgetica), dyspnoe (morfine), depressie (antidepressiva), angst (benzodiazepinen), Candida stomatitis/oesofagitis (anti-schimmelmiddelen), obstipatie (laxantia), diarree (loperamide), koorts (paracetamol, NSAID's of dexamethason)
• bij metabole stoornissen:
  • bij levensverwachting van enkele maanden of langer: megestrolacetaat 1 dd 480-800 mg (in combinatie met adequate voeding)
  • bij levensverwachting van enkele weken: dexamethason 1 dd 4-8 mg

Evaluatie

• door arts of verpleegkundige en evt. diëtist
• indien verbetering of handhaving van de voedingstoestand het doel is: aan de hand van gewicht, voedingstoestand, algehele conditie, klachten en welbevinden, anders alleen aan de hand van klachten en welbevinden
• aandacht voor de (rol van de) naasten
• wekelijks