Richtlijn Dehydratie en vochttoediening in de palliatieve fase
Samenvatting
Dehydratie is een tekort aan lichaamswater.
Terminale dehydratie is dehydratie bij een stervende patiënt, waarbij deze niet meer in staat is de benodigde hoeveelheid vocht tot zich te nemen. Het is een voorbode van het naderende sterven.
Gevolgen
Dehydratie kan gepaard gaan met:
- dorst en/of een droge mond. Het is soms moeilijk om onderscheid te maken tussen dorst en klachten als gevolg van een droge mond. Klachten van een droge mond zijn vaak het gevolg van andere oorzaken (zie Droge mond).
- verminderde huidturgor, ingevallen gezicht en oogkassen
- snelle hartslag, verlaagde bloeddruk (vooral in staande houding),
- verminderde urineproductie
- gewichtsverlies
Mogelijke negatieve gevolgen van dehydratie: dorst, droge mond, taaier sputum, meer kans op pneumonie en urineweginfecties, obstipatie, apathie, vermoeidheid, meer kans op bijwerkingen van medicatie die via de nier wordt uitgescheiden, meer kans op decubitus en trombose/longembolie, spiertrekkingen, bewustzijnsdaling, delier, versnelling van het overlijden in situaties waar dat niet gewenst is.
Mogelijke positieve gevolgen van dehydratie: minder noodzaak tot mictie en toiletgang, minder incontinentie voor urine, minder reutelen, hoesten en longoedeem, minder braken en diarree, minder oedemen en ascites, minder pijn, versnelling van het overlijden in situaties waar dat gewenst is.
Oorzaken
- verminderde inname van vocht door:
- algehele achteruitgang en afgenomen dorstprikkel (vooral in de terminale fase)
- verminderde zelfredzaamheid en/of onvoldoende aanbod van vocht
- sufheid, verwardheid, depressie
- anorexie, klachten van de mond, slikklachten, passageproblemen van de slokdarm of maag, snelle verzadiging, misselijkheid en braken, ileus
- verhoogd verlies van vocht door:
- braken, maagdrainage, diarree, fistels, bloeding in maagdarmkanaal
- diuretica, hyperglykemie, versterkte diurese na opheffen van obstructie van urinewegen, hypercalciëmie, bijnierinsufficiëntie, salt-losing nefropathie, diabetes insipidus
- excessief zweten, koorts, oncologische ulcera met veel exsudaat
- sekwestratie ten gevolge van oedeem, ascites, pleuravocht, ileus of bloeding in subcutane weefsels
Diagnostiek
- anamnese en lichamelijk onderzoek
- inventarisatie van:
- inzicht van de patiënt en de naasten in de situatie en de levensverwachting
- hun gedachtes, verwachtingen en gevoelens rondom het stervensproces
- hun gedachtes en wensen m.b.t. vochttoediening
- indien toediening van vocht zinvol wordt geacht (zie verder) evt. aanvullend laboratoriumonderzoek (indien mogelijk vergelijken met eerdere uitslagen):
- bloed: hematocriet, nierfunctie, elektrolyten, glucose, eiwit
- urine: soortelijk gewicht en natriumconcentratie
Beleid
Behandeling van de oorzaak
- behandeling van verwardheid, slik- en passageklachten, snelle verzadiging, misselijkheid, braken, ileus, fistels, diarree, koorts (zie de desbetreffende samenvattingen)
- staken van medicatie (bijv. diuretica)
- behandeling van hypercalciëmie, hyperglykemie, bijnierinsufficiëntie, diabetes insipidus
In de terminale fase is behandeling van de oorzaak zelden of nooit mogelijk of zinvol.
Niet-medicamenteus
- Draag altijd zorg voor goede lichaams- en mondverzorging.
- Pas zo mogelijk medicatie (m.n. opioïden en middelen met anticholinerge (bij)werking) aan die aanleiding kan geven tot een droge mond.
- Maak afwegingen over het al dan niet toedienen van vocht aan de hand van de volgende vragen:
- Is de oorzaak van de dehydratie reversibel/behandelbaar?
- Hoe snel is de dehydratie ontstaan?
- Wat is de te verwachten invloed van vochttoediening op de klachten van de patiënt en op de kwaliteit van leven?
- Hoe is de praktische haalbaarheid en wenselijkheid van vochttoediening?
- Hoe is de levensverwachting van de patiënt? Is evt. levensverlenging gewenst of juist niet?
- Wat is de wens van de patiënt en naasten ten aanzien van vochttoediening?
Uitgangspunt is het comfort van de patiënt.
Argumenten voor toediening van vocht: reversibele c.q. behandelbare oorzaak, snel ontstane dehydratie, verwachte positieve invloed van vochttoediening op klachten en kwaliteit van leven, vochttoediening praktisch haalbaar, levensverwachting >1-2 weken, wens van patiënt en naasten tot toediening van vocht en verlenging van het leven. Bij een levensverwachting <1-2 weken zal meestal worden afgezien van toediening van vocht.
- Indien besloten wordt tot toediening van vocht:
- oraal (indien mogelijk): kraanwater of orale hydratievloeistof
- via neussonde of PEG-katheter (vooral bij slik- en passageklachten): kraanwater, orale hydratievloeistof of sondevoeding
- s.c./ i.v. 0,9% NaCl: voor het aanvullen van vochttekorten 1000-2000 ml/24 uur, daarna 500-1000 ml/24 uur; bij i.v. toediening evt. met KCl 30 mmol/l
Evaluatie
- door arts of verpleegkundige
- evalueer dagelijks:
- klachten die samen zouden kunnen hangen met dehydratie en effect van evt. vochttoediening op klachten en kwaliteit van leven
- mondstatus
- evt. urineproductie en/of gewicht
- praktische problemen ten aanzien van de evt. vochttoediening via sonde of infuus
- wensen en gevoelens van de patiënt (indien aanspreekbaar) en de naasten met betrekking tot de eventuele (verdere) vochttoediening