Download hele richtlijn
Richtlijn Dyspneu in de palliatieve fase
Samenvatting
Dyspneu is een onaangename gewaarwording van de ademhaling.
Aanvalsgewijze dyspneu is dyspneu die tijdelijk (meestal <10 min) ernstiger of onaangenamer is dan de normale fluctuaties in dyspneu of die uitsluitend aanvalsgewijs optreedt.
Oorzaken
- obstructie bovenste luchtwegen: tumor, allergische reactie, secreet, aspiratie, dubbelzijdige stembandparese
- pulmonaal:
- afname ventilerend oppervlak: na longoperatie, atelectase, zeer uitgebreide longmetastasen
- interstitiële afwijkingen: bestralingspneumonitis/fibrose, longafwijkingen door radiotherapie of medicamenten, lymphangitis carcinomatosa, vochtretentie door nierfalen of antitumortherapie, andere interstitiële longaandoeningen
- astma/COPD
- pneumonie
- longembolie
- extrapulmonaal/intrathoracaal: pleuravocht (pleurale metastasen, infectieus, hartfalen), pneumothorax, v. cava superior syndroom
- cardiaal (hartfalen): myocardaandoeningen, kleplijden, pericarditis (carcinomatosa, infectieus), ritme- of geleidingsstoornissen
- overige oorzaken:
- zwakte van de ademhalingsspieren (neuromusculaire aandoeningen, paraneoplastisch, inactiviteit, bij anorexie-cachexie-syndroom)
- diafragmahoogstand (ascites, massale levermetastasen, parese n. phrenicus)
- thoraxdeformiteit (kyfoscoliose)
- overgewicht
- anemie
- metabole acidose (bijvoorbeeld diabetische keto-acidose)
- psychogene (angst, spanning en/of depressie) en existentiële factoren
Diagnostiek
- Anamnese en lichamelijk onderzoek
- Meetinstrumenten (dyspneuscore m.b.v. numeric rating scale, evt. Chronic Respiratory Questionnaire bij COPD, Utrecht Symptoom Dagboek bij patiënten met kanker)
- Aanvullende diagnostiek (indien haalbaar, zinvol en gewenst):
- Saturatiemeting, arteriële bloedgassen
- Laboratoriumonderzoek (Hb, BNP, D-dimeer, glucose)
- Beeldvorming: X-thorax, CT thorax, CT-angiografie, echocardiografie
- Kweken sputum en evt. bloed, longfunctie, ECG, bronchoscopie
Beleid
1. Integrale benadering
- Geef adequate voorlichting en instructie; maak gebruik van schriftelijke informatie en attendeer op relevante websites.
- Bevorder het zelfmanagement van de patiënt door adviezen over leefregels en zelf toe te passen interventies.
- Exploreer gedachtes over de dyspneu, hoop en verwachtingen ten aanzien van de toekomst en wensen rond het levenseinde.
- Bied desgewenst ondersteuning aan door lotgenoten, gespecialiseerd verpleegkundige, gespecialiseerd fysiotherapeut, ergotherapeut, apotheker, maatschappelijk werker, psycholoog, geestelijk verzorger en/of vrijwilliger.
- Zorg voor goede coördinatie en overdracht van zorg; maak afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van zorgverleners.
2. Indien haalbaar, zinvol en gewenst: behandeling van de oorzaak
- bij obstructie van de bovenste luchtwegen door tumor: tracheotomie, laser, cauterisatie, coagulatie, cryotherapie, stentplaatsing, radiotherapie
- bij dyspneu door longtumor: radiotherapie
- bij dyspneu door longtumor, uitgebreide longmetastasen of lymphangitis carcinomatosa: systeemtherapie (chemotherapie, antihormonale therapie, targeted therapy)
- behandeling van COPD of hartfalen
- behandeling van pneumonie
- bij longembolie: antistolling
- bij pleura- of pericardvocht, pneumothorax of ascites: punctie, drainage, evt. pleuro- of pericardiodese, pericardfenestratie
- bij vena cava superior syndroom: radiotherapie, chemotherapie of stentplaatsing
- bij anemie (Hb <5-6 mmol/l): bloedtransfusie
- correctie van metabole acidose
- behandeling/begeleiding bij psychische en existentiële factoren
3. Symptomatische niet-medicamenteuze behandeling
- adviezen ten aanzien van ademhalingsoefeningen c.q. technieken, ontspanningsoefeningen en doseren van inspanning
- gebruik van een rollator, karretje om zuurstoffles te vervoeren, ventilator
- zuurstof:
- proefbehandeling bij acuut ontstane dyspneu (indien zuurstof beschikbaar)
- chronisch gebruik alleen bij diffusiestoornis (bijv. lymphangitis carcinomatosa, longfibrose)
- evalueer het effect aan de hand van de dyspneu
- uitzuigen tracheacanule
4. Symptomatische medicamenteuze behandeling
- Opioïden:
-
Indien orale medicatie mogelijk en gewenst is Indien een snel effect gewenst is en/of de orale weg niet mogelijk of gewenst is Bij opïoidnaïeve patiënt Slow release morfine 2dd 10 mg p.o.
Alternatief: immediate release morfine z.n. of 6dd 2,5-5 mg p.o. Switch naar slow release morfine als de effectieve dagdosis is gevonden. Geef 2dd de helft van de effectieve dagdosis.
Geef z.n. 2,5 mg (bij ernstige dyspneu doseringen tot 20 mg) of 6dd 2,5 mg morfine s.c. of i.v. op vast schema
Alternatief: 15 mg/24 uur continu s.c. of i.v.
Indien patiënt reeds morfine gebruikt in verband met pijn Hoog de dosis met 25-50% op. Hoog de dosering op met 25-50% en bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c./i.v.
Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis op vast schema s.c. of i.v.
Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur.
Indien patiënt reeds een ander opioïd gebruikt in verband met pijn: Roteer naar morfine en geef daarbij de equi-analgetische dosis p.o.
Alternatief: Hoog dosering van het opioïd op met 25-50%.
Bepaal de equi-analgetische dagdosis morfine s.c. of i.v.
Geef bij intermitterende injecties z.n. of 6dd 1/6 van de dagdosis op vast schema s.c. of i.v.
Geef bij continue infusie de dagdosis in 24 uur.
Beoordeling effect Na 24 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%. Na 4 uur. Hoog bij onvoldoende effect op in stappen van 25-50%. Dosering rescue medicatie In alle gevallen: z.n. 1/6 van de dagdosis. - Kies bij een gestoorde nierfunctie (klaring <50 ml/min) voor intermitterende toediening van morfine (zo nodig, op geleide van de klachten) of voor onderhoudsbehandeling met fentanyl transdermaal, hydromorfon oraal, s.c. of i.v. of evt. oxycodon oraal, s.c. of i.v.
- Gebruik voor het vaststellen van de equi-analgetische dosis de omrekentabel in richtlijn Pijn in de palliatieve fase.
-
- corticosteroïden (1dd 4-8 mg dexamethason of 1dd 30-60 mg prednison p.o., s.c. of i.v.) bij:
- Exacerbatie van COPD
- pneumonitis door radiotherapie of medicamenten
- lymphangitis carcinomatosa
- v. cava superior-syndroom
- obstructie van de grote luchtwegen
- toevoeging van benzodiazepines bij onvoldoende effect van morfine, vooral bij angst en spanning: oxazepam 3dd 10 mg/lorazepam 2dd 0,5 mg p.o, of (bij een levensverwachting van dagen tot een week) midazolam 10-30 mg/24 uur s.c.
- palliatieve sedatie bij refractaire dyspneu (bij continue en diepe sedatie alleen bij een levensverwachting <1-2 weken); acute sedatie bij dreigende verstikking. Gebruik middelen en doseringen conform richtlijn Palliatieve sedatie.
U kunt het samenvattingskaartje van de richtlijn in de IKNL webshop bekijken & bestellen.
Klik hier voor de patiëntensamenvatting.