Richtlijn Slaapproblemen in de palliatieve fase

samenvatting

Een slaapprobleem is dat wat de patiënt aangeeft als slaapprobleem. Onder slaapproblemen vallen slapeloosheid (insomnia) en slaapstoornissen (zoals obstructief slaapapneu en restless legs). Slapeloosheid is minstens drie keer per week slecht in- of doorslapen, wat samen gaat met slechter functioneren overdag. 

Kijk ook op Palliaguide voor de beslisboom 'Slaapproblemen'.

Signalering van slaapproblemen

• Vraag de patiënt actief naar het bestaan van slaapklachten en vraag hierop door. 
  • De vragenlijst uit de richtlijn Slaapproblemen bij acuut opgenomen ouderen en de vragen betreffende slaap uit de Lastmeter of het Utrecht Symptoom Dagboek (USD-4D) kunnen hierbij een hulpmiddel zijn. 
  • Houd rekening met laaggeletterdheid en beperkte gezondheidsvaardigheden. Voor adviezen over communicatie zie de gesprekslijst van Pharos.
• Overweeg de partner/mantelzorger/overige zorgverleners actief te vragen naar het bestaan van slaapklachten bij de patiënt.
• Overweeg observatie (door verzorging en verpleging, door naasten en andere zorgverleners).

Diagnostiek bij slaapproblemen

• Pak diagnostiek naar slaapproblemen in de palliatieve fase systematisch aan. Begin met het inventariseren van:
  • Voorgeschiedenis
  • Medicatiegebruik
  • Middelengebruik 
• Vraag bij de anamnese naar: 
  • Aard van slaapproblemen (inslapen, doorslapen, vroeg wakker worden, niet uitgerust wakker worden).
  • Andere klachten tijdens slaap (o.a. snurken, rusteloze benen, kuitkrampen, levendige dromen).
  • Duur, beloop en frequentie van de slaapproblemen.
  • Slaappatroon vroeger en nu (dag-nacht ritme, uitslapen, dutjes).
  • Invloed van slaapproblemen op dagelijks functioneren.
  • Mogelijke oorzaken van slaapproblemen (zie ook Inleiding):
    • Lichamelijke klachten (inclusief (over the counter, OTC) medicatie- en middelengebruik);
    • Psychische klachten (zijn er aanwijzingen voor psychiatrische stoornissen of psychische symptomen);
    • Existentieel lijden;
    • Externe factoren (slaaphygiëne, relatie met naasten, conflicten).
  • Behandeling van slaapproblemen tot nu toe en het effect daarvan.
  • Eigen gedachtes en overtuigingen van de patiënt over de slaap(problemen).
  • Emoties die de slaapproblemen oproepen bij de patiënt.
  • Hoe de omgeving reageert op de slaapproblemen van de patiënt.
  • Verwachtingen van eventuele behandeling.
• Overweeg het gebruik van een slaapdagboek om extra inzicht te krijgen in het slaapprobleem.  
• Neem, indien mogelijk en gewenst, een heteroanamnese af met naasten of zorgverleners. 
• Sluit een delier uit (zie ook de richtlijn Delier in de palliatieve fase).
• Verricht op indicatie gericht lichamelijk onderzoek.
• Verricht aanvullende diagnostiek alleen als dit gewenst is door de patiënt en dit behandelconsequenties heeft. Zet hierbij de belasting en effectiviteit van diagnostiek en behandeling af tegen de beperkte levensverwachting en belastbaarheid van de patiënt.
• Overweeg diagnostiek bij een vermoeden op nieuwe specifieke slaapstoornissen in de palliatieve fase. Zet hierbij de belasting en effectiviteit van diagnostiek en behandeling af tegen de beperkte levensverwachting. 
• Stel kwaliteit van sterven in de stervensfase voorop. Diagnostiek naar eventuele slaapproblemen zal in deze fase met name bestaan uit observaties.

Behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren

• Geef altijd voorlichting over slaap en slapeloosheid. Houd bij het geven van voorlichting rekening met de mogelijke aanwezigheid van laaggeletterdheid of beperkte gezondheidsvaardigheden.
• Behandel, indien mogelijk, de somatische oorzaak van slaapproblemen bij patiënten in de palliatieve fase, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. 
  Daarbij kan gedacht worden aan 
  • Behandeling van: 
    • Symptomen (zoals benauwdheid, hartkloppingen, hoesten, jeuk, koorts, obstipatie, pijn (zie Pijn bij gevorderde stadia van COPD of hartfalen, of Pijn bij patiënten met kanker), reflux, urineretentie);
    • Delier, zie richtlijn Delier in de palliatieve fase en de module Delier in de stervensfase (verwacht eind oktober 2023) in de richtlijn Zorg in de Stervensfase;
    • Gedragsproblemen bij neurodegeneratieve aandoeningen (volgens de richtlijn Probleemgedrag bij dementie);
    • Onttrekkingsverschijnselen (van o.a. nicotine, alcohol, drugs).
  • Het afbouwen, staken of aanpassen van de dosering van medicatie die van invloed kan zijn op de slaapproblemen. Zie voor details de overwegingen. 
• Overweeg de behandeling van een psychiatrische stoornis, mits dit gewenst is door de patiënt en de behandeling zinvol en haalbaar wordt geacht in het licht van de algemene toestand en de levensverwachting van de patiënt. 
• Behandel, indien mogelijk, psychische symptomen, zoals angst (zie richtlijn Angst in de palliatieve fase). 
• Overweeg consultatie van een psycholoog of POH-GGZ indien een patiënt veel last heeft van nachtmerries.
• Bespreek, indien mogelijk, existentieel lijden (zie richtlijn Zingeving en spiritualiteit in de palliatieve fase).
• Zorg voor goede slaaphygiëne, waarbij de uitvoerbaarheid van de algemene adviezen uiteraard afhankelijk is van de toestand van de patiënt. Voor algemene adviezen zie o.a. de NHG-standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen. 
  Heb daarbij aandacht voor de volgende aspecten: 
  • De slaapkamer gebruiken om te slapen;
  • Beperking van dutjes overdag;
  • Elke dag op hetzelfde tijdstip opstaan;
  • Pas gaan slapen bij slaperigheid; 
  • Overdag, indien mogelijk, fysiek actief zijn;
  • Het in de avonduren vermijden van 
    • complexe activiteiten, 
    • piekeren, 
    • zware maaltijden, 
    • cafeïnehoudende producten, 
    • alcohol, 
    • overmatige blootstelling aan licht van smartphone, computer of tablet; 
  • Voldoende verduistering;
  • Beperken van geluid bij slaapmomenten;
  • Optimale (katoenen) slaapkleding en beddengoed;
  • Goed matras en hoofdkussen; goed opgemaakt bed op de manier zoals de patiënt dat gewend is. Overweeg hierbij het inschakelen van een ergotherapeut om mee te kijken naar bijvoorbeeld de lighouding om te zorgen voor optimaal comfort.
  • Aandacht voor de patiënt gebruikelijke gewoonten en rituelen;
  • Gevoel van veiligheid;
  • Gelegenheid voor mictie (plassen) en evt. defecatie (poepen) kort voor het slapen gaan, afspraken voor de nacht, zo nodig adequaat incontinentiemateriaal en/of blaaskatheter;
  • Eventueel rustgevende muziek.
• Heb aandacht voor de naasten, die de slaap van de patiënt negatief kunnen beïnvloeden (bijvoorbeeld als de partner angstig is of dementie heeft).

Psychosociale en complementaire interventies

• Bied de belangrijke elementen van CGT voor de behandeling van insomnia (CGT-I) aan, namelijk slaaphygiëne, stimulus controle, ontspanningsoefeningen en slaaprestrictie, zie ook module Behandeling van oorzakelijke en beïnvloedende factoren). 
• Evalueer het effect van de behandeling bij het volgende contact moment.
• Overweeg met de patiënt te bespreken een medicamenteuze behandeling te starten indien de elementen van CGT-I niet effectief zijn.
• Wees je ervan bewust dat een vriendelijke warme benadering en aandachtige aanwezigheid bijdragen aan het verminderen van klachten en het verbeteren van slaap.
• Houd rekening met de specifieke culturele en sociaaleconomische achtergrond en geletterdheid van patiënten en hun naasten. 
• Overweeg naasten voorlichting te geven over waken bij slaapproblemen in de stervensfase, zie richtlijn Zorg in de stervensfase.
• Overweeg om de geestelijk verzorger/begeleider in te zetten bij vermoeden van existentieel lijden.
• Geef indien gewenst voorlichting over de mogelijkheden van aromatherapie, (therapeutische) aanraking, acupressuur, massage en muziek.

Medicamenteuze interventies

• Behandel, indien mogelijk, de oorzaak van de slaapproblemen voordat slaapmedicatie wordt voorgeschreven.
• Overweeg bij slaapproblemen bij patiënten in de palliatieve fase met levensverwachting korter dan drie maanden medicamenteuze behandeling, wanneer psychosociale behandelingen niet of niet voldoende effectief zijn, met één van de volgende benzodiazepines met een middellange werkingsduur:
  • temazepam 10 mg, eventueel te verhogen naar 20 mg 
  • lormetazepam 0,5 mg, eventueel te verhogen tot 2 mg 
  • lorazepam 1 mg eventueel te verhogen naar 2 mg (bij combinatie slaapproblemen en angst)
• Overweeg als tweede keus, wanneer bovengenoemde middelen niet werken, een ander benzodiazepine of een ‘Z-middel’:
  • midazolam 3,75-15 mg
  • zolpidem 5-10 mg
  • zopiclon 7,5 mg
• Houd rekening met de mogelijke bijwerkingen van benzodiazepines, zoals valrisico, cognitieve problemen, sufheid en afvlakking van emoties. Bij benzodiazepines met een korte werkingsduur is er een vergroot risico op reboundeffect, dus slapeloosheid na staken.
• Houd bij de keuze van de dosering rekening met al bestaand gebruik van benzodiazepines of Z-middelen, mogelijk is dan een hogere dosering nodig.
• Wees terughoudend met het voorschrijven van mirtazapine en amitriptyline als slaapmedicatie. Overweeg mirtazapine 3,75-15 mg of amitriptyline 10-25 mg als derde keus alleen als de eerste en tweede keus middelen niet of niet voldoende effectief zijn of als er contra-indicaties zijn voor benzodiazepines of Z-middelen. In dit geval heeft mirtazapine de voorkeur indien er ook sprake is van angst en/of depressieve klachten en amitriptyline indien er ook sprake is van neuropathische pijn. Neem hierbij de regels voor off-label voorschrijven zoals geformuleerd door het Zorginstituut Nederland in acht. Wees alert op de bijwerkingen, m.n. droge mond, hoofdpijn, duizeligheid en verwardheid en bij amitriptyline daarnaast ook ritmestoornissen, obstipatie en urineretentie.   
• Overweeg om bij een patiënt met slikproblemen midazolam 2,5-5 mg of lorazepam 1 of 2 mg subcutaan voor te schrijven. Eventueel lorazepam 1 of 2 mg sublinguaal. Een andere mogelijkheid is midazolam 2,5-10 mg oromucosaal.
• Temazepam rectaal of midazolam neusspray worden afgeraden. 
• Overweeg, wanneer bovenstaande middelen niet of niet voldoende snel effectief zijn, midazolam in een subcutane pomp alleen gedurende de nacht toe te dienen. Start 5 mg per 8 uur gedurende de nacht, maximaal 10 mg per 8 uur gedurende de nacht. 
• Evalueer het effect van de ingezette behandeling of wijziging van behandeling bij het volgende contactmoment.
• Houd er rekening mee dat niet alle in de richtlijn genoemde middelen door de zorgverzekeraar vergoed worden. Informeer bij zorgverzekeraar van de patiënt naar vergoeding in de palliatieve fase.

Organisatie van zorg

• Wijs een regiebehandelaar aan wanneer er meerdere zorgverleners betrokken zijn conform de handreiking Verantwoordelijkheidsverdeling | KNMG. 
• Houd een medicatie review indien de patiënt medicatie gebruikt.
• Maak een individueel zorgplan met speciale aandacht voor de slaapbevorderende en slaapbelemmerende medicatie of pas het bestaande plan aan.
• Bespreek dit individueel zorgplan met de patiënt, anticipeer op de toekomst en geef uitleg aan de patiënt. Pas het plan aan naar de wensen van de patiënt.
• Neem in het behandelplan ook evaluatiemomenten op waarop actief gevraagd wordt naar de slaapkwaliteit van de patiënt.
• Communiceer de inhoud van het individueel zorgplan met andere betrokken hulpverleners.

Zorg voor naasten en mantelzorgers

• Vraag expliciet naar de kwaliteit van het slapen en eventuele slaapproblemen bij de naaste/mantelzorger, ook indien deze zelf niet spontaan begint over het slapen.
• Overweeg slaapeducatie te geven aan de naaste/mantelzorger.
• Bespreek ondersteuningsmogelijkheden bij slaapproblemen van de naaste/mantelzorger.
• Bevorder de communicatie onder naasten en mantelzorger over verlies en rouw.
• Voor algemene handvatten voor mantelzorgondersteuning in de palliatieve fase, zie         https://palliaweb.nl/zorgpraktijk/mantelzorgondersteuning-in-de-palliatieve-fase

Links voor meer informatie

• Themapagina op Palliaweb
• Patiënteninformatie op Overpalliatievezorg
• Beslisboom op Palliaguide